A Lista De 19 Itens

Em 2008, oito hospitais passaram a ler 19 linhas banais em voz alta antes de cortar, e a mortalidade caiu pela metade.

Uma sala de cirurgia antes do primeiro corte

No dia 30 de outubro de 1935, no campo de provas de Wright Field, em Ohio, o bombardeiro experimental Boeing Modelo 299 decolou, subiu poucos metros, empinou e caiu em chamas. Nos controles estava o major Ployer Peter Hill, chefe de testes de voo do Corpo Aéreo do Exército americano e um dos aviadores mais experientes do país. A investigação não encontrou defeito de projeto: as travas dos lemes e dos profundores tinham ficado presas no chão, e ninguém as soltou antes da corrida de decolagem.

A imprensa da época resumiu o avião numa sentença que pegou: máquina demais para um homem só pilotar. O Exército chegou a uma conclusão diferente, e muito mais barata. Um grupo de pilotos de teste sentou e escreveu, num cartão do tamanho de um bolso de camisa, o que precisava ser conferido antes de decolar, durante a decolagem, no voo e na aterrissagem. Com o cartão em uso, o mesmo modelo acumulou quase 3 milhões de quilômetros de voo sem repetir o acidente, e entrou na guerra com o nome de B-17. O episódio é reconstruído por Atul Gawande na abertura de "The Checklist Manifesto", de 2009.

Uma lista de conferência não ensina nada a quem já sabe. Ela faz um serviço mais modesto e bem mais chato: garante que o passo conhecido, aquele que qualquer pessoa do time recita de olhos fechados, aconteça mesmo quando a sala está cheia, o relógio corre e a cabeça de quem manda já está três movimentos à frente.

O obstáculo dessa ferramenta nunca foi técnico. Escrever 19 linhas custa uma tarde de trabalho. Caro mesmo é aceitar que um profissional treinado por catorze anos precise confirmar em voz alta se o paciente à frente dele é o paciente certo, e se o lado do corpo marcado é o lado combinado. Quanto mais alta a competência, maior a ofensa embutida no pedido, e é exatamente por essa porta que o erro entra.

A seção a seguir reconstrói a medição que testa a afirmação sem depender de opinião de ninguém: quais hospitais entraram, o que havia nas 19 linhas, em que três momentos a equipe parava tudo, quanto caiu a mortalidade e o que os próprios cirurgiões responderam quando perguntaram se eles quereriam a lista caso estivessem deitados na mesa.

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I  O Viés da Semana

Oito hospitais em quatro continentes

Atul Gawande, cirurgião do Brigham and Women's Hospital e professor da Escola de Saúde Pública de Harvard, foi convocado pela Organização Mundial da Saúde em 2007 com uma encomenda difícil: achar um jeito barato de reduzir mortes em cirurgia em países de qualquer faixa de renda. O grupo dele voltou com uma página de 19 itens de conferência, lida em voz alta em três paradas obrigatórias, antes da anestesia, antes do primeiro corte e antes de a equipe deixar a sala.

Os itens eram deliberadamente banais. Confirmar em voz alta o nome do paciente, o procedimento combinado e o lado do corpo que seria aberto. Confirmar que o antibiótico entrou na veia nos 60 minutos anteriores à incisão. Cada pessoa da sala dizer o próprio nome e a própria função. Contar as gazes, as agulhas e os instrumentos antes de fechar o paciente. Nenhuma daquelas linhas pedia equipamento novo, verba nova ou técnica nova.

Em 2008 a página entrou em oito hospitais escolhidos para cobrir extremos de renda: Toronto, Seattle, Londres, Auckland, Amã, Nova Délhi, Manila e o distrito rural de Ifakara, na Tanzânia. Os pesquisadores acompanharam 3.733 cirurgias feitas antes da adoção e 3.955 feitas depois, em pacientes de 16 anos ou mais.

O resultado saiu em janeiro de 2009, assinado por Alex B. Haynes e coautores no New England Journal of Medicine: a mortalidade nos trinta dias seguintes à cirurgia caiu de 1,5% para 0,8%, e a proporção de pacientes com alguma complicação grave caiu de 11% para 7%. O corpo clínico, o instrumental e as salas eram os mesmos de antes.

A adesão não foi pacífica em lugar nenhum. Em parte dos oito hospitais, cirurgiões trataram a leitura em voz alta como perda de tempo e como desconfiança contra a própria competência. No fim do estudo, os pesquisadores fizeram à equipe uma pergunta direta: se você fosse o paciente deitado na mesa, ia querer que a lista fosse usada na sua cirurgia? 93% responderam que sim, incluindo boa parte de quem reclamava da leitura.

II  Na Prática

Por que o especialista dispensa o óbvio

O mecanismo cabe numa frase: a lista de conferência não compensa falta de conhecimento, compensa falta de atenção disponível. Ela é inútil contra o que a equipe não sabe fazer, e poderosa contra o que ela sabe de sobra e deixa passar quando a sala aquece.

Gawande separa dois tipos de falha para explicar a distinção. Existe o erro por ignorância, quando ninguém no mundo ainda domina aquele problema, e existe o erro por inépcia, quando o conhecimento já está disponível e simplesmente não foi aplicado no caso concreto. Cirurgia moderna, aviação comercial e envio de campanha vivem quase inteiramente no segundo grupo, onde treinamento extra não alcança a falha.

ONDE A MEMÓRIA FALHA PRIMEIRO

A memória de trabalho de quem opera sob pressão tem capacidade pequena e é a primeira a quebrar. Uma sala de cirurgia acumula interrupção, alarme, conversa paralela e troca de turno, e cada uma dessas quebras apaga um item da fila mental de quem conduz. O passo esquecido quase nunca é o passo difícil, e sim o passo tão rotineiro que ninguém acredita ser capaz de pular.

Peter Pronovost, médico intensivista do Johns Hopkins Hospital, já tinha testado a mesma aposta em 2001 numa unidade de terapia intensiva: cinco passos escritos para instalar um cateter venoso central, começando por lavar as mãos. Levado a 103 unidades de terapia intensiva no estado de Michigan, o programa derrubou a taxa mediana de infecção de corrente sanguínea de 2,7 por mil dias de cateter para zero em três meses, resultado publicado por Pronovost e coautores no New England Journal of Medicine em 2006.

A resistência tem origem na própria formação. O treinamento do especialista premia decisão solitária sob pressão, julgamento rápido e autonomia diante da incerteza. A mesma formação ensina que conferir passo básico é serviço de iniciante, então o pedido de ler 19 linhas chega como rebaixamento, não como proteção.

O que faz a lista funcionar não está no papel, está na permissão que ela cria. Quando cada pessoa da sala diz o próprio nome e a própria função em voz alta, a enfermeira que percebe a gaze faltando deixa de ser anônima e ganha uma deixa para falar diante de um cirurgião sênior.

III  Teste Rápido

Escreva a sua lista de 60 segundos

O exercício abaixo cabe em qualquer tarefa que você repete e que sai cara quando falha: disparar uma campanha para a base inteira, fechar um contrato, rodar uma cobrança, publicar um número, apertar o parafuso de uma prateleira que segura vidro.

O primeiro passo é o que separa lista útil de enfeite de parede. Lista montada a partir das três falhas que já custaram dinheiro cabe num cartão e sobrevive ao ano inteiro.

O quarto passo é o que mais gente corta, e é justamente o que o estudo dos oito hospitais mostrou valer mais. A página de 19 itens não descobriu nenhuma técnica cirúrgica nova, ela deu voz a quem já estava na sala vendo o problema acontecer. Numa empresa pequena, esse papel costuma ser do estagiário que confere o link antes do disparo e não se sente autorizado a segurar o botão de envio.

Traduzindo para a sua semana: pegue a tarefa cara que você repete sem conferir nada porque já fez centenas de vezes, escreva as sete linhas num cartão e leia em voz alta na próxima execução, com alguém ouvindo. O desconforto que você sentir ao ler o item mais óbvio é a medida exata do orgulho que a lista existe para desarmar.

Daí você escolhe entre duas saídas. Gastar sessenta segundos por execução conferindo o que você já sabe de cor, ou seguir confiando na sua memória e descobrir o item esquecido quando ele aparecer no resultado, já sem volta. As duas contas cabem no mesmo cartão de bolso.

"Qual tarefa você faz tão bem que já parou de conferir?"

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Reme contra. Adversus flumen.

CONTRA MARÉ

Nade na sua própria direção